La polémica entre ginecólogos, laboratorios e institucionesEl cáncer de cuello es uterino una de las dos grandes temáticas de prevención en la mujer junto con el cáncer de mama.
Es la segunda causa de cáncer en la mujer luego del cáncer de mama, y es el responsable del 11 % de los tumores malignos, igualado solamente por el cáncer de colon. Todos los años se producen 493.000 casos nuevos en el mundo y 274.000 fallecimientos se deben a la misma causa.
La tasa de Incidencia en la Argentina indica que 14.2 mujeres de cada 100.000 enferman de cáncer de cuello de útero cada año (2000). En regiones menos favorecidas como las provincias del norte, la tasa anual asciende a 40 cada 100.000. Solo un 20-25 % de las mujeres argentinas se realizan exámenes ginecológicos periódicamente.
Unos años atrás se ha asociado su aparición a la infección del cuello uterino por el virus HPV, el mismo virus que es capaz de causar la aparición de verrugas comunes en cualquier parte del cuerpo. Recientemente se ha asociado cada vez con mas certeza la infección por virus HPV a otros tipos de cáncer de piel y mucosas.
El HPV es la infección vírica de transmisión sexual mas frecuente y las mujeres adolecentes se exponen al virus en cuanto inician su vida sexual, un gran porcentaje de ellas son capaces de eliminar el virus en el termino de aproximadamente 2 años, no obstante en muchos casos el virus persiste por años aumentando el riesgo de generar lesiones pre malignas y finalmente malignas.
De los más de 100 tipos conocidos de HVP, se sabe que 37 son transmitidos a través de contacto sexual. En todo el mundo, la infección por HVP transmitido sexualmente es muy común en poblaciones adultas.
Aunque algunos HVP, como los tipos 6 y 11, pueden causar verrugas genitales externas, la mayoría de las infecciones genitales de HVP se producen sin causar síntoma alguno. Sin embargo, las infecciones persistentes con un subconjunto de cerca de 13 tipos de virus de "alto riesgo" que pueden conducir al desarrollo del cáncer cervical u otros cánceres genitales/anales, y algunos subtipos de HVP, particularmente el tipo 16, se han encontrado asociadas a una forma de cáncer de garganta.
La mayoría de los estudios científicos han encontrado que la infección por algún tipo de HPV es responsable de virtualmente todos los casos de cáncer cervical. Los subtipos 16 y 18 del virus son los responsables de mas del 70 % de los canceres genitales de la mujer incluyendo tumores de vagina y vulva. Los subtipos 31 y 45 son mucho menos frecuentes en la generación de lesiones malignas.
Métodos de prevención1El primer método mundialmente aplicado con éxito para mejorar la detección de cáncer de cuello fue el de Papanicolaou que todas las mujeres conocen o deberían conocer y que consiste en la sencilla toma de una muestra de epitelio cervical y una coloración histológica específica que permite a los técnicos y médicos especialistas detectar un gran número de casos de lesiones malignas y premalignas.
No obstante dependiendo de la habilidad del operador existe el riesgo de que aproximadamente el 30 % de las lesiones premalignas no sean diagnosticadas con este método.
2Los otros métodos que ayudan a detectar lesiones cervicales son la colposcopia y la toma biopsia dirigida que permiten una gran precisión en el diagnóstico.
3El último y mas moderno método consiste en la captura híbrida 2 que detecta directamente el ADN del virus HPV aún en cantidades mínimas.
La toma es un simple cepillado de la cavidad endocervical muy similar a la toma de un Papanicolaou y que se puede hacer simultáneamente con este. Detecta los 13 tipos de HPV carcinogénicos, tipos de HPV de riesgo alto/medio: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 5 tipos de bajo riesgo: 6, 11, 42, 43, 44.
Nosotros en nuestro centro de salud recomendamos la realización simultánea de la colposcopia, el Papanicolaou, la captura hibrida 2 y si fuese necesario la biopsia dirigida.
Esto permite una certeza absoluta en el diagnóstico de las lesiones precursoras de la aparición del cáncer de cuello uterino y su tratamiento inmediato evitando el riesgo de una subvaloración en el caso de utilizar cada uno de los métodos por separado o en forma sucesiva.
El uso sucesivo del Papanicolaou seguido de la colposcopia si hay hallazgos positivos, la vigilancia de la paciente esperando la evolución de las lesiones con seguimiento por colposcopia y Papanicolaou lleva a la pérdida de un tiempo precioso en el cual una lesión premaligna puede transformarse en maligna e infiltrante con el consiguiente riesgo para la vida de la paciente.
Si de dispone de tres métodos bastante útiles por separado y que en conjunto dan casi un 100% de certeza en el diagnóstico precoz, es nuestra opinión y lo recomendamos enfáticamente a nuestra pacientes que se hagan los tres estudios en forma simultanea.
La Vacuna, opiniones encontradasLa vacuna contra HPV es el adelanto científico más importante de los últimos 50 años. Se trata de la primera vacuna contra un cáncer y esto significa que tenemos un arma no para tratar el cáncer sino para evitar que aparezca y ganarle una batalla al tan temido enemigo de todos los tiempos.
Son dos las vacunas que están disponibles en este momento: la vacuna llamada Gardasil del laboratorio Merck y la vacuna Cervarix de Glaxo. Si todo continúa como hasta ahora, con excelentes resultados de eficacia se podrán recomendar masivamente.
Las dos vacunas pasaron por diferentes fases de estudio, por las que pasan todos los medicamentos antes de ser aprobados y comercializados, es decir, se iniciaron con ensayos en animales hasta llegar a los ensayos clínicos en pacientes o voluntarios sanos y en la actualidad, ambas se encuentran en las fases III y VI.
A esta altura las evidencias científicas muestran que las vacunas son seguras, tolerables y realmente reducen (superando el 90%) la tasa de infección de HPV asociados con los tipos de virus contenidos en las vacunas, protegiendo contra del cáncer de cuello uterino causadas por esas cepas virales.
Se ha generado hace un tiempo una intensa polémica en medios de comunicación a raíz de una campaña de promoción de una vacuna específica promovida por una importante institución (LALCEC) que suscito la inmediata respuesta de numerosos y destacados ginecólogos en medios de comunicación masivos.
La polémica surgió porque muchos especialistas (Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires) opinan que no se puede reemplazar la visita regular al médico y la realización de los estudios de rutina con una vacuna que daría a las pacientes una falsa sensación de seguridad.
Si bien esto es verdad no existe en nuestra opinión ninguna razón para no recomendar esta vacuna en pacientes entre 11 y 16 años que no hayan iniciado relaciones sexuales o en cualquier mujer que por captura hibrida 2 se demuestre que no esta infectada con el HPV, si tenemos una herramienta útil para la lucha contra el cáncer por que no utilizarla.
Mas aun existen actualmente numerosos estudios que indican que aún en pacientes infectadas con alguno de los tipos de virus HPV obtiene beneficios terapéuticos con la vacuna.
Si bien estos estudios no están concluidos se tiende a aceptar que debe vacunarse a las pacientes infectadas si estas lo están con virus distintos a los que se emplean en la vacuna para mejorar la inmunidad cruzada entre cepas.
ConclusionesToda mujer debe utilizar todos los métodos diagnósticos que estén a su alcance, Papanicolaou, colposcopia, captura hibrida 2 y si fuese necesario biopsia, debe concurrir al menos una vez al año a su ginecólogo de confianza o a un centro de referencia para realizar estos estudios.
Las empresas de salud o en su defecto la salud pública deberían garantizar la disponibilidad real de todos los métodos diagnósticos citados, especialmente en las áreas y nichos sociales de mayor riesgo.
Debe aplicarse la vacuna a todas las jóvenes de entre 11 y 16 años que no hayan estado expuesta al virus HPV.
En mujeres adultas y en las jóvenes que hayan comenzado su vida sexual deben efectuarse los estudios arriba mencionados, PAP colposcopia y captura hibrida 2 y si estuviesen libres de infección debe aplicarse la vacuna.
Disponer de armas para la prevención del cáncer y no utilizarlas es un crimen contra la salud pública.
Existe consenso entre la mayoría de los investigadores en el campo oncológico en que los avances mas promisorios se están produciendo y se producirán en el campo de la modulación y la estimulación del sistema inmunológico. Por ello recomendamos enfáticamente el enfoque basado en el sistema inmune, por medio de vacunas y formulaciones inmunoestimulantes para el control del virus HPV.
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